Regionalne Centrum Ortopedii Dziecięcej
SPECJALISTYCZNY GABINET ORTOPEDYCZNY
DR N. MED. MAREK OKOŃSKI
Specjalista II stopnia z ortopedii i traumatologii ruchu

Nowy artykuł

Marek Okoński - Profilaktyka artropatii hemofilowe wyzwaniem dla ortopedii dziecięcej
przeczytaj artykuł

Wywiad z dr Okońskim MEDICAL TRIBUNE

MT: Dysplazja czyli niedorozwój może dotyczyć różnych części ciała. Niedorozwój stawu biodrowego rozwija się najczęściej w życiu płodowym, w czasie ciąży i przy nieprawidłowym położeniu płodu, także w czasie porodu miednicowego. Jak dochodzi do powstania dysplazji stawu biodrowego?

Dr Marek Okoński: Spośród wielu czynników predysponujących do wystąpienia dysplazji na uwagę zasługują m.in. czynniki mechaniczne np. małowodzie w ciąży, dużą masa płodu, pierwsza ciąża, asymetria ustawienia kończyn w życiu płodowym. Około 80% ciąż ma tzw. postawę I płodu, czyli dziecko lewym biodrem dotyka kości krzyżowej i kręgosłupa matki, kończyna ta ustawia się w przywodzeniu, zaś prawa ustawia się kierunku części miękkich brzucha Z tego powodu kończyna lewa ma mniejszą ruchomość i panewka rozwija się słabiej. Efekt zaczyna być widoczny już po porodzie. Jeżeli dysplazja nie jest prawidłowo, wcześnie wykryta i leczona to wada pogłębia się. Prawidłowa i wczesna diagnoza i leczenie dysplazji umożliwia jej szybkie wyleczenie i doprowadzenie do dalszego prawidłowego rozwoju stawu.

MT: Do rozwoju dysplazji a nawet decentracji stawów może doprowadzić nieprawidłowa pielęgnacja niemowlęcia jak zawijanie kończyn dolnych w wyproście, noszenie tyłem do siebie, nieprawidłowe układanie dzieci tylko na boku. Czy istnieją czynniki biologiczne predestynujące wystąpienie niedorozwoju stawu biodrowego?

M.O.: Poza czynnikami biomechanicznymi, o których mówiłem wcześniej na rozwój dysplazji mogą mieć wpływ także czynniki genetyczne. Jeżeli u któregoś z rodziców stwierdzono dysplazję to statystycznie częściej występuje ona u dzieci. Innym czynnikiem jest płeć. Dziewczynki narażone są na dysplazję pięć razy częściej niż chłopcy. Tłumaczy to teoria hormonalna. W końcowej fazie ciąży następuje wzrost produkcji hormonów u matki np. relaksyny, które to substancje działają rozluźniająco na tkankę łączną dróg rodnych, aby umożliwić poród. Hormony te działają także na płód rozluźniając jego tkankę łączną, w tym także staw biodrowy. Odpowiedź na relaksynę, zwłaszcza u płodu żeńskiego jest większa z powodu czulszych receptorów odpowiadających na działanie hormonów, co tłumaczy pięciokrotną przewagę płci żeńskiej. W wyniku działania relaksyny staw biodrowy, jego torebka rozluźnia się, jest on bardziej wiotki i może dojść do podwichnięcia.

MT: Z jednej strony panuje pogląd, że każda niestabilność stawu biodrowego powinna być rozpoznana na oddziale neonatologicznym, bo wówczas najwyraźniej występują objawy pozwalające ustalić rozpoznanie a z drugiej strony uważa się, że nie ma możliwości specjalistycznych badań noworodka na oddziale ze względu na brak ortopedów. Czy sądzi Pan, że, każdy noworodek powinien mieć w wykonane USG?

M.O.: Każde dziecko powinno być objęte obligatoryjnymi badaniami ortopedycznymi i sonograficznymi, choć nie koniecznie na oddziale noworodkowym. Dobrze byłoby, żeby pierwsze badanie zostało wykonane w pierwszych trzech tygodniach życia. Tam gdzie na oddziale noworodkowym są warunki, ortopeda może zbadać dziecko. Zachęcam neonatologów żeby oni też wykonywali badania. Jeżeli na oddziale nie ma takich warunków, to w pierwszych trzech tygodniach, każda matka powinna trafić do poradni preluksacyjnej. Na świecie są nawet pewne sposoby zachęcania do tego pierwszego badania. We Francji nie wypłaca się zasiłku porodowego jeżeli nie ma kilku podstawowych badań profilaktycznych w tym oceny stawów biodrowych. To jest ciekawy pomysł do wykorzystania i u nas.

MT: Czy sądzi Pan, że diagnostyka ortopedyczna i radiologiczna powinna być prowadzona nawet wtedy, kiedy lekarz nie podejrzewa dysplazji?

M.O.: Tak, oczywiście. Jest szereg tzw. niemych klinicznie dysplazji, których nie da się wykryć w badaniu ręcznym. Trzeba mieć bardzo duże doświadczenie, żeby podejrzewać dysplazję jedynie na podstawie badania palpacyjnego. Dlatego uważam, że diagnostyka obrazowa jest niezwykle istotna. Mówimy oczywiście o usg, bo rtg może być wykonane dopiero po 4 miesiącu życia, gdyż wcześniej staw jest niewidoczny w radiogramie, bowiem staw jest zbudowany głównie z tkanki chrzęstnej.

MT: Panuje opinia, że dziecka do 3 miesiąca życia nie należy kierować do ortopedy. Z drugiej strony czas odgrywa istotną rolę?

M.O.: To całkowicie błędny pogląd. Kiedyś uważano, że najważniejsze jest badanie radiologiczne, ale nie było wtedy jeszcze sonografii ponadto zawsze badamy też manualnie. Dawniej czekano 4 miesiące do czasu kiedy rtg było możliwe do wykonania. Ta późna diagnostyka spowodowała, że duży procent dzieci miał już biodra w pełni zwichnięte. Teraz zainteresowanie ortopedów przeniosło się na pierwsze tygodnie życia dziecka co dało olbrzymi rozwój profilaktyki.

MT: Jak wygląda leczenie? Kiedy leczenie zachowawcze jest wystarczające, a kiedy należy myśleć już o leczeniu operacyjnym?

M.O.: Leczenie zachowawcze jest bardzo proste, bo wystarczy pozycja zgięciowo - odwiedzeniowa, tzw. pozycja „żabki”, włożenie tzw. majtek ortopedycznych, czy nawet pielęgnowanie w noszeniu na sobie i staw biodrowy ulega scentrowaniu. Ale jeżeli rozpoznanie jest spóźnione, np. dziecko zgłasza się do badania po raz pierwszy w wieku 2 lat, a takie przypadki nadal występują i dziecko to ma dysplazję lub podwichnięcie biodra, musimy już wdrożyć leczenie operacyjne. Leczenie bezoperacyjnie nie przyniosłoby już żadnych efektów

MT: W leczeniu zachowawczym stosujemy szynę Koszli, poduszkę Frejki i szelki Pawlika, ale wielokrotnie budzi to opór rodziców, którzy nie chcą ich stosować ze względu na uporczywy płacz dziecka. Czy pediatrzy powinni wówczas odstąpić od tego typu urządzeń na korzyść innych sposobów profilaktyki?

M.O.: Czasem jest to kwestia błędnie dobranego urządzenia - ortezy, jeżeli jest ona zbyt sztywna lub zbyt szeroka, co jest niekorzystne, może nawet uciskać naczynia krwionośne doprowadzające krew do stawu biodrowego i może doprowadzić do groźnego powikłania tzw. martwicy głowy kości udowej. Tego najbardziej obawiamy się w leczeniu. Ale też jest grupa rodziców, którzy chcą oszczędzać dziecko myśląc, że leżenie w tej pozycji jest niewygodne a niestety później muszą się liczyć z tym, że dziecko może leżeć w gipsie albo być operowane. Takie zachowanie zdecydowanie się nie opłaca.

MT: Nie sądzi Pan, że tego typu sposoby leczenia są nadużywane?

M.O.: Czasem może wydawać się, że takie leczenie jest nadużywane, ale my ortopedzi wiemy, że nawet jeżeli mamy ultrasonogram prawidłowy, tzw. typ I wg. Grafa, to nie znaczy jeszcze, że staw w całości jest prawidłowy. Staw może być anatomicznie prawidłowy a funkcjonalnie nieprawidłowy ze względu na np. ograniczenie odwodzenia biodra. I wówczas zalecamy profilaktyczne pozycje odwiedzeniowe a nawet leczenie odwodzące, aby pokonać przykurcz przywodzicieli, które źle ukierunkowują głowę w panewce. Jeżeli będziemy bierni wobec takiej sytuacji stawu biodrowego, to może rozwinąć się wtórna tzw. rozwojowa dysplazja stawu biodrowego To może budzić wątpliwości dlaczego przy prawidłowym usg leczymy. Musimy pamiętać, że kompleksowa ocena stawu biodrowego to nie tylko anatomia (widoczna w USG) ale także funkcja, zakres ruchów. U lekarzy lub rodziców, którzy nie rozumieją istoty dysplazji stawu biodrowego może to budzić wrażenie nadużywania metody.

MT: Wspomniał Pan, że samo USG jest niewystarczające i musi być połączone z badaniem manualnym. Wielu lekarzy podziela jednak pogląd całkowicie odwrotny, że USG jest tak czułe, że badanie manualne jest całkowicie zbędne.

M.O.: Jako ortopedzi dziecięcy bardzo oburzamy się słysząc takie poglądy, gdyż nawet w obecnej w chwili w Klinice Ortopedii i Rehabilitacji w Lublinie mamy pacjentów, którzy mieli usg wykonane po porodzie oceniane w granicach normy a po 6-8 miesiącach bez kontroli ortopedycznej, przy nieprawidłowej funkcji nastąpiło zahamowanie rozwoju panewki i trzeba leczyć te dzieci nawet wyciągiem gąbkowym „over haed”. Usg pozostaje nadal tylko badaniem wspomagającym a zasadniczym badaniem jest badanie ortopedyczne: ocena objawu Barlowa, objawu Ortolaniego, ocena ruchów rotacyjnych i odwodzenia.

MT: Jak powinien wyglądać idealny model opieki nad niemowlęciem?

M.O.: Pierwsze badanie ortopedyczne i sonograficzne powinno być przeprowadzone w pierwszych trzech tygodniach życia. Jeżeli staw biodrowy jest zdrowy to badanie powinno być ponowione trzykrotnie jeszcze w pierwszym roku życia. W 3-4 miesiącu życia, w 6-7 miesiącu życia i około roku. I taki jest schemat badania dziecka zdrowego. Natomiast, jeżeli już w pierwszym badaniu wykrywamy stan patologiczny to badania ustalamy w zależności od ciężkości patologii, ale nie rzadziej niż co miesiąc lub co 6 tygodni.

MT: Jakie zmiany w obrębie stawu biodrowego powinny zaniepokoić lekarza pediatrę?

M.O.: Wszelkie asymetrie ustawienia kończyn dolnych, czyli np. jedna kończyna jest w przywiedzeniu a druga w odwiedzeniu, asymetria całego ciała, czyli układania w kształcie litery C, ciągłe trzymanie głowy w rotacji w tę samą stronę, gdy pojawia się tzw. zespół przykurczów, co prowadzi do patologii także w stawie biodrowym. Ale bywa też tak, że ruch stawów jest pełny i swobodny ale biodra są bardzo wiotkie, ruchy są nadmierne to też możę być wynikiem patologii.

MT: Jak diagnozować dysplazję u starszych dzieci?

M.O.: U starszych dzieci oceniamy sposób chodzenia, ew. utykanie, kontrolujemy sposób ustawiania stóp np. w rotacji do wewnątrz. Przy dużej zmianie kąta antetorsji w szyjce kości udowej dzieci chodzą ustawiając stopy do wewnątrz, na co niekorzystny wpływ ma siadanie w pozycji „ telewizyjnej”, lub w kształcie litery „W” albo w pozycji płotkarskiej, czyli kolana z przodu a stopy z boku i do tyłu. Te pozycje nasilają kąt antetorsji, co pogarsza chód i centrowanie stawu. Sprawdzamy także objawy Trendelenburga i Duchennea.

MT: Mówiliśmy o diagnostyce sonograficznej, z jednej strony o tym, co w tym obrazie powinno być zawarte, a z drugiej strony jak lekarze powinni te obrazy sonograficzne czytać. Na co zwrócić uwagę w interpretacji wyniku badania usg?

MT: Są pewne ustalenia warunków technicznych prawidłowego sonogramu tzw. pozycja standardowa. Prawidłowy sonogram musi uwidocznić obrąbek (czyli zakończenie dachu chrzęśtnego), zarys talerza biodrowego ma być pionowy, a także uwidoczniony ma być hyperechogeniczny cień dolnego brzegu kości biodrowej. Przy prawidłowym uwidocznieniu tych elementów ocena sonogramu jest czasem nadal trudna ale powinna być ujednolicona. Staw biodrowy powinien być doskonały, nie tylko dobry, ze względu na duże obciążenia ciężaru ciała, ale jeszcze z powodu napięcia mięśni, których docisk tam jest kilkakrotnie większy niż ciężar ciała. Te siły łatwo powodują rozwój wady, nawet jeśli jest ona początkowo mała. Samo zwichnięcie, czyli przemieszczenie głowy poza panewkę to już jest właściwie porażka ortopedy, bo nie powinno dochodzić do zwichnięcia tylko powinno wyleczyć staw na etapie wcześniejszym, kiedy głowa jest jeszcze w panewce.

MT: Jednak wiele dysplazji mimo doskonałych metod, o których Pan mówi, nadal jest nie diagnozowana. Dlaczego tak się dzieje?

M.O.: Czasami lekarze pediatrzy bagatelizują problem dysplazji. Dysplazja jest ”niestety” wadą niebolesną stąd wykrywalność jej jest utrudniona. Dopiero w wieku starszym u dzieci pojawia się problem bólu po przeciążeniu, po lekcji w-f lub po pieszych rajdach. W ortopedii występuje zjawisko tzw. bólu przeniesionego. Jeżeli boli staw kolanowy, to najczęściej jest to choroba stawu biodrowego. Część lekarzy zapomina, że przy wszelkich problemach z kolanami powinno się zbadać ortopedycznie i wykonać zdjęcie rentgenowskie stawów biodrowych. I wtedy wychwytujemy resztkowe, nie leczone dysplazje. Często droga do ortopedy dziecięcego jest długa.

MT: Ma Pan na myśli brak ortopedów i ogólne kłopoty w służbie zdrowia?

M.O.: Myślę tu głównie o systemie szkolenia. Jest bardzo mało ortopedów zajmujących się dziećmi, szkoli się raczej ortopedów w kierunku leczenia złamań, artroskopii kolana, protezowania biodra, dużych zabiegów na kręgosłupie. Większość ortopedów zajmuje się problemami dorosłych. Ortopedia dziecięca jest bagatelizowana. Funkcje ortopedii dziecięcej muszą przejmować neonatolodzy, radiolodzy, chirurdzy dziecięcy. Przydałaby się specjalizacja z ortopedii, traumatologii i rehabilitacji dziecięcej.

MT: Wspomniał Pan, że badanie USG powinny być przeprowadzone u każdego dziecka, że jest to bardzo dobra metoda diagnostyki. Ale badanie sonograficzne nadal nie jest przeprowadzane u wszystkich dzieci? Skoro dało się wywalczyć obowiązek szczepienia dla wszystkich dzieci, dlaczego nie dało się wywalczyć USG jako badania obligatoryjnego?

M.O.: Są środowiska, w których 100 proc. dzieci jest badanych sonograficznie i ortopedycznie np. w regionie lubelskim. My potrafiliśmy wymusić na swoim środowisku, żeby wszystkie dzieci były badane sonograficznie i ortopedycznie. Skutkiem jest coraz mniejsza liczba operacji. Myślę, że problem leży w kompetencji organizatorów medycyny i służby zdrowia, że poprzez krajowego specjalistę, poprzez ministerstwo może kiedyś dojdzie do tego, że ta kwestia będzie postawiona w sposób obligatoryjny. Żeby wychwycić z populacji grupę 5 proc. pacjentów z dysplazją to trzeba zbadać 100 proc. Populacji dziecięcej.

MT: Co mogą robić lekarze przy tak kiepskiej organizacji systemu ochrony zdrowia?

M.O.: Można rozdzielić te zadania nie tylko na ortopedów ale również na pediatrów i neonatologów, aby badali każde dziecko. Oni też powinni umieć badać dziecięce biodra. Byłem jednym z pierwszych ortopedów w Polsce, którzy nauczyliśmy się tej metody u profesora Grafa w Stolzalpe w Austrii i zaczęliśmy ją wprowadzać w swoich środowiskach – w Lublinie i w Łodzi. Teraz mam bardzo dużą satysfakcję, gdy widzę pomimo że nie jest to badanie obligatoryjne, to rozpowszechniło się i większość dzieci teraz jest badanych w ten sposób. Pozwala to na wczesne zdiagnozowanie wady w takim stopniu, że już nie tak często operujemy zwichnięte biodra. Rozmawiałem z ortopedą, który pracował w Australii w Sydney gdzie w ostatnich latach zaniechano badań przesiewowych w kierunku wykrywania dysplazji stawu biodrowego co spowodowało falę operacji stawów, bo organizatorzy służby zdrowia zbagatelizowali ten problem. Cieszę się, że w Polsce z diagnostyką ortopedyczną i sonograficzną jest znacznie lepiej. Podnoszenie, u lekarzy różnych specjalności i rodziców, świadomości potrzeby profilaktyki dysplazji jest ciągle celem ortopedów, czego dowodem jest także nasza rozmowa.


Kontakt

20-058 LUBLIN,
UL. JUNOSZY 49
TEL. (081) 741-38-19,
742-11-22,
FAX 741-81-00
REJESTRACJA
PON-PIĄT 8-19,
SOBOTA 8-15
Ortopedia

Copyright www.dr-okonski.pl 2009 | Realizacja Składacze